皮膚科 王修含醫生

類鼻疽(melioidosis)

皮膚科  王修含 醫師

類鼻疽(melioidosis)是因為感染「類鼻疽桿菌」(「類鼻疽伯克氏菌」Burkholderia pseudomallei, 舊名「類鼻疽假單胞菌」Pseudomonas pseudomallei)所引發的疾病，這種細菌是一種腐生菌，生存於積水的環境，如水池、土壤，可感染多種動物，如人類、猴、馬、豬、羊、囓齒類與鳥 類，但不會經由人類直接傳染給人類。傳染途徑通常來自原本有傷口的皮膚，接觸被此細菌污染的水或土壤，少數案例則是由於呼吸道吸入受污染的塵土，或消化道 食入被污染的水或土壤所致。

類鼻疽的潛伏期長短不一，可由小於三天至數個月或數年，例如溺水者可在24小時後即發病，但越戰美軍的潛伏期最高紀錄可長達29年，所以「類鼻疽」又稱為「越南定時炸彈」 (Vietnamese time bomb)。通常皮膚感染的潛伏期較短，約1至5天，而肺部症狀約10至14天，但若經由全身血行傳播，則在7至10天內會發展為致命的敗血症。類鼻疽在皮膚引起的症狀，可表現為丘疹、膿皰、結節、潰瘍，也可能出現慢性結節狀淋巴管炎。綜而言之，類鼻疽的感染型態可分為四類，包括急性的局部感染、急性肺部感染、急性血行性感染，以及瀰漫性感染，但也可能出現無症狀的感染。類鼻疽感染最常發生於慢性病患，包括糖尿病、慢性肝炎、腎功能不全、癌症、地中海型貧血、免疫功能較差者，但一般健康人也可能罹患此病。


圖：類鼻疽(melioidosis)感染之皮膚表現：A-I, 原發性皮膚類鼻疽(Primary skin melioidosis.) J-L, 次發性(瀰漫性)皮膚類鼻疽(Secondary (disseminated) skin melioidosis).-引用自感染學期刊Clin Infect Dis. (2008) 47 (5): 603-609. doi: 10.1086/590931

在 台灣南部地區，在颱風挾帶豪雨過境之後，原本在土壤中的類鼻疽伯克氏菌會被翻出地表，災區居民若體表有傷口，在整理環境的過程中，可能被細菌入侵，造成感 染。類鼻疽流行於熱帶地方，例如東南亞、中南美洲、澳洲東北部，臨床病例在台灣並不常見，但根據疾病管制局的統計，在2005年海棠與泰利颱風、2008 年卡玫基颱風、2009年莫拉克颱風與2010年凡那比颱風之後，南部地區如台南市與高雄市，皆曾爆發類鼻疽疫情，因此自2007年10月，此疾病被列為第四類傳染病，納入法定傳染病監測系統通報項目。

圖：台灣的類鼻疽(melioidosis)病例分布-引用自感染學期刊JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY (J Clin Microbiol. 2010 Apr;48(4):1432-1434)，此論文出自台灣學者之研究，作者為高雄榮民總醫院與高雄師範大學的Yao-Shen Chen, Hsi-Hsun Lin, Jung-Jung Mu, Chuen-Sheue Chiang, Chang-Hsun Chen, Leh-Mia Buu, Yusen E. Lin,  Ya-Lei Chen

類鼻疽感染的型態與治療方式，會影響未來的預後。類鼻疽桿菌對多種抗生素具有抗藥性，急性期通常給予第三代頭孢子素(ceftazidime)，治療療程通常建議先以靜脈注射方式，至少給予10至14天的抗生素，可視臨床狀況使用2至4週。然後再持續使用3至6個月的口服抗生素，進行維持療法以防止復發。目前常使用合併多種抗生素療法，例如doxycycline與 trimethoprim/Sulfamethoxazole。可用來治療類鼻疽的抗生素列表如下：
    Ceftazidime
    Imipenem
    Meropenem
    Doxycycline
    Trimethoprim/Sulfamethoxazole
    Piperacillin
    Amoxicillin-clavulanic Acid
    Azlocillin
    Ticarcillin-clavulanate
    Ceftriaxone
    Aztreonam


類鼻疽盛行的國家或地區如下：(整理自美國CDC資料http://www.cdc.gov/melioidosis/exposure/)
報告病例數最多的國家/地區：

• 泰國(Thailand)
• 馬來西亞(Malaysia)
• 新加坡(Singapore)
• 北澳大利亞(Northern Australia)

可能盛行的區域：

• 巴布亞新幾內亞(Papua New Guinea)
• 印度次大陸的大部份地區(Most of the Indian subcontinent)
• 中國南部(Southern China)
• 香港(Hong Kong)
• 台灣(Taiwan)

雖然很少案例報告，但認為常發生類鼻疽的國家：

• 越南(Vietnam)
• 印尼(Indonesia)
• 柬埔寨(Cambodia)
• 寮國(Laos)
• 緬甸(Myanmar/ Burma)

南亞與澳洲之外，曾有案例報告的國家：

• 南太平洋(The South Pacific, 新喀里多尼亞New Caledonia)
• 斯里蘭卡(Sri Lanka)
• 墨西哥(Mexico)
• 薩爾瓦多(El Salvador)
• 巴拿馬(Panama)
• 厄瓜多爾(Ecuador)

• 秘魯(Peru)
• 蓋亞納(Guyana)
• 波多黎各(Puerto Rico)
• 馬提尼克島(Martinique)
• 瓜德羅普(Guadeloupe)
• 巴西(Brazil)
• 非洲與中東的部份區域(Parts of Africa and the Middle East)

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以下是引用自台灣疾病管制局的資料：
http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=6505&ctNode=1733&mp=1

類鼻疽

一、疾病概述（Disease description）
類鼻疽由感染類鼻疽伯克氏菌Burkholderia pseudomallei（舊名Pseudomonas pseudomallei）引起，屬假單孢菌屬革蘭氏陰性桿菌，此菌在土壤、水池及積水環境中存在，會感染馬、羊、豬等動物以及人類，其引致的病名即稱為 類鼻疽。其流行地域為東南亞地區及澳洲北部的熱帶地域。類鼻疽的臨床案例在臺灣並不常見，該疾病自2007年10月列為第四類傳染病，疾病管制局已對其建 立檢驗技術，並納入法定傳染病監測系統通報。

二、致病原（Infectious agent）
類鼻疽之致病菌為類鼻疽伯克氏菌，屬假單孢菌屬革蘭氏陰性桿菌。

三、流行病學（Epidemiology）
臨床案例並不多見，通常發生之個案，其皮膚多有擦傷、撕裂傷或燒傷之傷口，並接觸到受污染的水或土壤。在以下國家中曾有病例報告，但可能並不只局限發生於這 些國家，如東南亞之泰國、馬來西亞、印尼、越南，菲律賓、伊朗、土耳其，澳洲東北部，巴布亞新幾內亞，關島，厄瓜多爾，象牙海岸，巴拿馬，斯里蘭卡，馬達 加斯加島，巴西，墨西哥，海地，薩爾瓦多，波多黎各等地。 臺灣流行概況詳見衛生署疾病管制局「傳染病統計資料查詢系統」。

四、傳染窩（Reservoir）
本菌以腐生方式，存在於特定的土壤或水中，許多不同的動物均可能被感染，包括羊、馬、豬、猴、囓齒類及鳥類等。但目前尚未證實這些動物確實為重要的傳染窩。

五、傳染方式（Mode of transmission）
主要的傳染途徑是由於皮膚傷口接觸到受病原菌污染的土壤或水而引起感染，但也可能經由吸入、食入受污染的土壤或水，或吸入受污染的塵土而受感染的情形，一般情形下，並不會由人直接傳染給人。

六、潛伏期（Incubation period）
從可能的暴露經驗推算至出現臨床症狀之時間，可短至2天，或長達數月或數年。

七、可傳染期（Period of communicability）
無。

八、感受性及抵抗力（Susceptibility and resistance）
此疾病在人類中並不常見，即使在地方性流行地區經常接觸到水或土壤的民眾也很少見。許多慢性無症狀感染者，可能會因嚴重受傷、燒傷或其他疾病（如糖尿病或腎衰竭），而由無症狀情形轉變出現臨床疾病。

九、病例定義（Case definition）:  詳見「台灣法定傳染病病例定義」

十、檢體採檢送驗事項（Specimens taking and transportation）
（一）血液：檢體量應6～20 mL才足夠。
將血液檢體以體積1：6～10接種於需氧血液培養瓶中（血液培養瓶瓶蓋先以70.0％酒精及2.0％碘酊消毒），以常溫儘速運送至研究檢驗中心。

（二）喉部檢體、痰、尿液、傷口、膿汁、胸腔液、腹膜液、氣管吸取液，將檢體以冷藏4℃方式，儘速運送至研究檢驗中心。

十一、防疫措施（Measures of control）
（一）預防方法
１、身體虛弱抵抗力差的人，包括糖尿病及慢性腎衰竭者，應避免赤足於污泥土或污水中。
２、皮膚有撕裂傷、擦傷或燒傷的人，若接觸到受污染的水或土壤，應儘快清洗乾淨，或使用鞋套或手套，以避免皮膚直接暴露於濕土。

（二）病人、接觸者及周遭環境之處理
１、病例通報：診斷後儘速通報。
２、隔離：不需要。
３、消毒：病人呼吸道及鼻竇分泌物之處理，如痰及傷口流出物應妥善處理，以避免感染。
４、檢疫：非例行性檢疫項目。
５、接觸者處理：無。
６、感染源調查：依「類鼻疽疫調單」進行調查。
７、治療方法：類鼻疽菌本身對多種抗生素都有抗藥性，即使在實驗室細菌培養有效的抗生素使用在臨床上也不一定有效。目前一般認為急性期需要用針劑的第三代頭孢子素（ceftazidime），視臨床情況使用2～4週。
急性期治療後還必須使用長期20週的維持療法（maintenance treatment ），以避免復發，目前一般認為有效的處方為合併的抗生素療法（如：Chloramphenicol、doxycycline及 trimethoprim/Sulfamethoxazole）。

（三）流行期之措施
１、身體虛弱抵抗力差的人，包括糖尿病及外傷者，應避免赤足於污泥土或污水中。
２、皮膚有撕裂傷、擦傷或燒傷的人，若接觸到受污染的水或土壤，應儘快清洗乾淨，或使用鞋套或手套，以避免皮膚直接暴露於濕土。

（四）疫情調查時效：衛生單位應於通報後72小時內完成疫情調查，若檢驗為陰性於通報後7日內完成疫調結案；若檢驗為陽性於發病日起150至180日內進行第二次疫調，且完成疫調結案之程序。