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http://www.skin168.net/2013/09/atrophic-acne-scar-classification.html,謝謝!













凹陷型青春痘疤痕(痘疤凹洞)之形態分類與治療

皮膚科  王修含 醫師 (台大醫院皮膚部 青春痘與痘疤特別門診醫師)

「凹陷型青春痘疤痕」就是俗稱的「痘疤凹洞」、「凹洞」(hypotrophic/ atrophic acne scar),是一種萎縮性疤痕,而一般所謂的青春痘疤痕(痘疤),可分為三類:
第一類的痘疤:假性痘疤
皮膚只有顏色的變化,並未下凹或突起,並不是真正的疤痕,可隨時間淡化。若下方皮膚微血管擴張,將形成紅色的假性痘疤。若因先前的發炎反應,造成黑色素細胞受破壞,產生「發炎性色素沉著(色素沉澱)」的現象,則形成棕黑色的假性痘疤。
第二類的痘疤:凸疤
皮膚會向外突起,也就是「肥厚性疤痕」或「蟹足腫」。
第三類的痘疤:凹疤
皮膚會向下凹陷,屬於「萎縮性疤痕」,此為本文探討的重點。
(詳細說明請參照「痘疤的種類與治療原則」一文,
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=11&prev=12&l=f&fid=11)


I. 凹陷型青春痘疤痕(hypotrophic/ atrophic acne scar)之形態分類
    「凹陷型青春痘疤痕」就是俗稱的「痘疤凹洞、凹洞」,屬於萎縮型疤痕(hypotrophic/atrophic scar)的一種,可進一步依據其型態來分類,其形態學的分類系統繁多,有的學者將它分為將近十種類型,但在筆者的治療經驗中,較實用且可與治療效果對照者,為三大類型的分類系統,包括:
1.「冰鑿型、冰錐型」(icepick)
2.「箱車型、車廂型」(boxcar)
3.「滾動型」(rolling)

就痘疤治療的難易程度而言,以滾動型的痘疤療效較佳,而冰鑿型/冰錐型則較不易治療。




II. 凹洞型青春痘疤痕的治療方式
凹洞型青春痘疤痕的治療,可採用三大類的治療方式:
1. 雷射光電方式(optical and electrical based methods):
痘疤的數目常常很多,一般病患也希望能有永久性的效果,所以最常使用的方式為大面積的光電雷射治療。

2. 皮膚外科手術(dermatological surgery):
此法較適合修補小面積的少數凹洞,例如可使用小尺寸的特殊圓形鑽頭刀片(punch),切除凹洞所在的皮膚,予以縫合,或移植正常部位的皮膚;或採用皮下切除法(subcision),破壞凹洞下方的真皮層沾黏與纖維化組織。

3. 皮膚組織填充劑(filler):
注射玻尿酸(hyaluronic acid)至皮膚的真皮層(dermis)填補凹洞,此法只能暫時緩解凹洞,但因效果立即,且注射玻尿酸至真皮層,可誘發一些膠原蛋白的新生,在某個程度上,亦有改善凹洞凹陷程度的效果。雖然大部份的效果將於數個月後消失,但也有某些病患有此需求,例如筆者曾遇到近期將要結婚的患者,要求進行此種治療。


III. 光電雷射方式的治療原理
以光電雷射方式治療凹洞型青春痘疤痕,基於兩大原理:
一、移除疤痕組織(Removal of scar tissue):
       以熱能破壞並移除疤痕組織。

二、刺激膠原蛋白重組與新生(stimulation of collagen remodeling & neocollagenesis):
       利用光電方式,刺激皮膚內部的纖維母細胞(fibroblast),使其產生膠原蛋白,填補凹下缺陷的組織。

可使用多種光電雷射,達成以上兩種目標:
1. 汽化剝離式雷射(ablative laser):
可移除疤痕並刺激膠原蛋白新生,包括:
   (1) 鉺雅克雷射(Er: YAG laser,波長 2940 nm,全名erbium-doped yttrium aluminium garnet )
   (2) 鉺:釔鈧鎵石榴石雷射(Er: YSGG laser,波長λ= 2790 nm,全名erbium-doped yttrium-scandiurn-gallium-garnet laser):此即俗稱的「珍珠雷射」(pearl laser)
   (3) 二氧化碳雷射(CO2 laser,波長 10600 nm)

2. 汽化剝離式雷射(ablative laser):
可刺激膠原蛋白新生,例如鉺玻璃雷射(Er: Glass laser,波長1550 nm),即二代飛梭(Fraxel)所利用的雷射波長。

3. 氮氣電漿(nitrogen plasma):
電漿為高能量態的游離氣體,可移除疤痕並刺激膠原蛋白新生。


IV. 以光電雷射方式治療青春痘疤痕凹洞
綜合上述原理與工具,針對這三大基本類型的凹洞型痘疤,其治療方式如下:
1. 傳統磨皮(traditional dermabrasion):
使用傳統的二氧化碳雷射、鉺雅克雷射,或珍珠雷射大面積破壞凹洞,企圖使之膠原蛋白再生而填平凹洞。亦或將凹洞邊緣去除,使凹洞邊綠變得較平滑,產生視覺上凹洞緩解的效果。過去此法非常盛行,但若醫師操作經驗不足,或患者膠原蛋白再生效果較不足,可能發生凹洞愈磨愈大的狀況,而且恢復期較長,術後反黑發紅的副作用也較大,因此近年來逐漸被其它方式取代。

2. 飛梭式雷射治療(fractional laser):
此方法的恢復期最短,術後照顧的難易度相對較簡單,在多次治療後,可達不錯的效果。
(1) 非汽化剝離式飛梭雷射 (non-ablative fractional laser):
可刺激膠原蛋白新生,如波長1550 nm的二代飛梭雷射(Fraxel)、波長1540 nm的晶鑽飛梭雷射(Lux1540)

(2) 汽化剝離式飛梭雷射 (ablative fractional laser)
可移除痘疤的疤痕組織,並刺激膠原蛋白新生,共有三類,如二氧化碳飛梭雷射、飛梭式鉺雅克雷射、飛梭式珍珠雷射,這三類的雷射以二氧化碳飛梭雷射穿透深度最佳,對於纖維母細胞亦可達較好的熱刺激效應,故目前較廣為使用,如eCO2微點飛梭雷射

3. 電漿除疤治療(plasma):
以高熱的游離態氮氣,對皮膚產生熱效應,可達破壞疤痕,刺激膠原蛋白新生的效果,例如 PSR (plasma skin rejuvenation)電漿治療。單就一次治療的效果而言,電漿除疤的效果是最佳的,高於傳統磨皮與飛梭式雷射,其恢復期與傳統磨皮相當,但比飛梭式治療不易照顧,恢復期的接受度是採用此法的最重要考量之一。然而Rhytec PSR電漿治療儀的原廠,已於前幾年金融風暴時倒閉,由於缺乏原廠的維修體系支持,機器的能量穩定度若不足,反而可能造成皮膚傷害。

電漿的破壞效果與作用面積強大,比較單一次的效果,電漿優於飛梭。電漿不是雷射,它是藉由高溫的解離態氣體,以類似燒燙傷的原理進行治療,但由於破壞面積大,所以不能作用過深,避免造成深度灼傷,反而造成疤痕。

飛梭雷射是利用汽化與熱傷害的原理進行治療,單一光束作用面積小,所以單一次的效果遜於電漿,但它的優點是作用深度可以很深,可達電漿作用不到的深層真皮層(reticular dermis),多次的效果可優於電漿。

痘疤的深部,常伴隨纖維化的反應,這部份需藉由較高能量的汽化式雷射,如二氧化碳飛梭的切割作用,只使用電漿或非汽化式飛梭,如Fraxel, Sellas 3D等,效果較不足。

如果飛梭雷射治療遭遇瓶頸,尚可考慮利用RF能量的eMatrix水滴電波來治療。

關於這些光電儀器的進一步介紹,請參照「治療凹陷型痘疤的光電雷射機種簡介」一文:
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=1849

V. 什麼是最好的治療方式?
面對這麼多的治療方式,哪種方式才是最好的?
人體的皮膚是活的組織,每個人的狀況都不相同,過高的能量只會造成強烈的副作用,不足的能量則造成治療無效。在筆者的經驗中,針對不同的青春痘疤痕,以及病患個人的特殊考量,靈活運用上述工具,可達到最佳的治療效果,這些光電治療的共同原理,都在於刺激真皮層膠原蛋白增生,在皮膚科學術研究文獻中,亦有搭配PRP(platelet rich plasma)治療的方式,以富含生長因子的自體血漿,促進皮膚纖維母細胞增生膠原蛋白的效率。茲舉幾個個案為例(實際狀況更加複雜,無法一一舉例):

聲明:本文案例採用筆者研發之特殊治療方式,恕無法為儀器廠商背書,不能保證其他操作者使用相同儀器,可得相同的療效。


@無法忍受恢復期的不便:Fraxel
可單獨使用Fraxel二代飛梭雷射,但效果較不如複合式治療明顯。

@可忍受恢復期的困擾與不便,希望治療效果快速出現,且希望達到最好的效果,亦可接受複雜的術後護理:PSR + eCO2 + Fraxel
可考慮PSR電漿合併數次的eCO2微點飛梭與Fraxel二代飛梭,比較相同次數的治療,此法的效果優於飛梭雷射的單一或複合式治療,此種複合式治療,為目前的痘疤治療科技中,最華麗也是效果相對較佳的方式。由於Rhytec PSR電漿治療儀的原廠已經倒閉,缺乏原廠的維修體系支持,機器的能量穩定度若不足,反而可能造成皮膚傷害。


圖:以單次的PSR電漿配合三次的(eCO2微點飛梭+Fraxel二代飛梭),可將凹陷的疤痕明顯「撫平」,若希望效果更佳,可再續行飛梭雷射治療。


@可忍受一個星期的恢復期,但不願意複雜的術後護理:eCO2 + Fraxel

可考慮合併採用eCO2微點飛梭雷射與Fraxel二代飛梭雷射(但治療參數需視個人膚質精確調整, 避免治療不足或過度傷害)。比較相同次數的治療,此法的療效比單獨使用Fraxel二代飛梭或eCO2微點飛梭為佳。

圖:結合eCO2微點飛梭雷射與Fraxel二代飛梭雷射的治療,是筆者目前治療經驗中,治療接受度與滿意度最高的一種治療模組,但需考量個別的皮膚狀況,施以最佳的雷射參數,才能得到最理想的療效。


@經濟狀況為重大考量,或無法忍受麻煩的恢復期:eCO2
可考慮單獨使用eCO2微點飛梭雷射。

圖:單獨使用eCO2微點飛梭雷射多次治療,亦可得到不錯的效果,本案例共進行五次eCO2微點飛梭治療,由圖中可見到痘疤變淺,毛孔變細緻的情況。


圖:此為嚴重的箱車型痘疤,經過三次eCO2微點飛梭雷射治療,移除痘疤下方的纖維化組織,並刺激纖維母細胞,使其進行膠原蛋白新生後,可發現痘疤變淺,疤痕的邊綠變得較平滑,若再進一步治療,可得更好的效果。

關於eCO2二氧化碳微點飛梭的進一步說明,可參照「青春痘疤痕治療--以eCO2微點飛梭雷射(二氧化碳飛梭雷射)治療痘疤」一文:
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2070&prev=2077&next=2065&l=f&fid=11


@恢復期與術後護理不成問題,但只 能接受一次或兩次的治療:PSR
建議採用電漿除疤術(PSR)

圖:臉頰痘疤施以一次PSR電漿除疤術治療,於二個月後追蹤,於本放大比對圖中,可看到許多痘疤明顯變小或消失。

關於PSR電漿除疤術的進一步說明,可參照「【青春痘疤痕治療】以PSR電漿除疤術治療青春痘疤痕之效果」一文:
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2077&prev=2238&next=2070&l=f&fid=11

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