皮膚科 王修含醫生

乾癬性關節炎 (Psoriatic arthritis)-台大皮膚部衛教單013

                            
乾癬性關節炎 (Psoriatic arthritis)
臺大醫院皮膚科蔡呈芳醫師

一、簡介:
  根據不同定義，約有10 ~ 30﹪的乾癬患者有乾癬性關節炎。傳統上把類風濕性關節炎因子呈陰性者，同時有乾癬的皮膚症狀及關節炎的患者稱為乾癬性的關節炎，目前則把乾癬性關節炎定義為一種脊椎關節病變，這類患者多數是屬於HLA-B27呈陽性的患者。傳統上最常使用的乾癬性關節炎分類是一九七三年MOLL及WRIGHT兩位學者所定出了五種乾癬性關節炎表現，其中彼此之間有一些重疊性，常混合存在。

二、分類:    
(一)第一種是所謂的遠端指間型關節炎，這類患者大概佔百分之十至百分之二十，好發於男性，其中百分之八十的患者同時會合併有指甲病變，由一個到所有手指遠端關節都被侵犯。目前的研究並不認為這是一種相當特定的乾癬性關節炎類別。
(二)第二種是多發性的關節炎，臨床表現近似類風濕性關節炎，大概佔了百分之二十五至百分之六十的患者，於女性稍多。
(三)第三種是所謂的毀壞性的關節炎，患者可能會呈現嚴重的關節變形，指骨吸收變短，或產生類似望遠鏡樣嵌入性、套筒性變形，這類患者佔了百分之一至百分之五。
(四)第四種是不對稱性的周圍寡關節炎，侵犯不多於四個關節，以關節為中心，發炎液外滲到屈肌肌腱鞘，呈現整根手指腫脹現象，外型有如香腸(sausage digit)，此類患者最多，是最常見而典型的乾癬性關節炎，約有百分之四十至百分之五十五，有的急性發作會以類似痛風方式表現，有一些患者之後會逐漸演進成為多發性關節炎。
(五)第五種為中軸性或是類僵直性關節炎方式表現，以長期腰酸背痛、胸悶和頸部酸痛表現。這些患者又可以分為兩大類，一類是脊椎關節炎佔百分之五至百分之二十，另一類叫做薦腸骨炎佔百分之十至百分之二十五，此類中軸患者與僵直性關節炎相比疼痛感較輕，很少單獨存在，常合併其他周圍性關節炎。

   新的研究將乾癬性關節炎的定義，擴充為包括骨接點病變的一類疾病，包括了節、韌帶、肌腱及肌膜，而這些患者常常合併有乾癬症狀，但也可以沒有皮膚的症狀表現。

三、臨床表現:
  多數乾癬性關節炎以皮膚為最先表徵，平均10年後才產生關節炎。最近瑞典一項研究顯示，在400位新近罹患乾癬患者中，5﹪的點滴狀乾癬患者，及15﹪的非點滴狀乾癬患者，已經有明顯的乾癬性關節炎。而另外分別有9﹪及12﹪的患者，有關節周圍的軟組織發炎。乾癬及其關節炎，都屬於慢性進行性疾病，但部分患者也可能會自行好轉。不過整體而言，隨著時間進行，乾癬患者罹患關節炎的比例是逐漸升高的。除皮膚及關節外，葡萄膜及虹彩炎、口腔潰瘍及腳跟疼痛是最常見的關節外症狀。另外也有法國學者研究顯示女性乾癬性關節炎患者，有較高的修革連氏徵候群(乾眼症)，為百分之三十一點七(對照組為百分之二點九)，其中許多患者血中也有抗核抗體。
                               
乾癬性關節炎雖然與乾癬關係密切，但在遺傳上，似乎仍稍有不同，在基因研究上，有其自己的好發基因。另外在病程上，與皮膚嚴重度不一定完全平行，但引起乾癬皮膚及關節發炎的發炎細胞其實是一樣的。屬於同一細胞株的T淋巴細胞，有乾癬體質的人，其實所有的皮膚及關節，都潛在著乾癬，在適當的內在（如情緒、荷爾蒙）或外在刺激（如藥物、感染、外傷）下，都會在全身或特定部位選擇性的發作。以關節炎而言，之前的運動傷害或手術、車禍外傷，就是一個常見局部惡化因子，當然如果有其他關節炎，也會誘發乾癬性關節炎形成，之前就有統計指出各種類型的關節炎發生率，在乾癬患者都有增高的現象。乾癬性關節炎並不少見，早期偵測加以治療，除了減少症狀外，也可以防止日後關節的變形。根據研究約有百分之二十的乾癬性關節炎患者，是屬於嚴重進行破壞性，需要積極治療，例如(1)以多發性關節炎表現，(2)同時有大於二十個關節疼痛，(3)發作年齡小於二十歲，(4)皮膚症狀相當嚴重，(5)膿皰性乾癬，(6)家族史有乾癬性關節炎，(7)具有特殊人類白血球抗原性狀HLA-DR3及DR4，(8)本身具有HLA-B27的雙對偶基因。(8)以整隻手指或腳趾腫痛者，較會產生惡化(百分之五十)。

四、治療:
  乾癬性關節炎的治療包括物理治療、外科手術及藥物治療。對於脊椎型的患者，每天可做適度的運動，如游泳或柔軟體操，進行脊椎的伸展運動，並避免過軟的床墊，如用硬板床或特殊人體工學床墊，並降低枕頭高度。
  在常見的藥物方面，包括了非類固醇抗發炎藥(NSAID)、鎮痛劑、皮質類固醇與疾病修飾抗風濕藥(DMARD)，還有更新的生物製劑。傳統的治療方式先使用一般的鎮痛消炎藥，就是所謂的NSAID，由口服或是塗抹的方式，不過這些消炎藥雖然有三分之二的人使用後能控制關節的腫痛，對於關節的破壞本身並無任何幫助，特別是長期使用這些消炎藥對於肝、腎的負擔也是大家所關注的。
  至於低劑量的口服類固醇或是局部病灶內的注射，相當常被使用。不過由於這些藥品停用以後可能導致乾癬的惡化，因此還是盡可能不要使用。至於所謂的DMARD就是疾病修飾藥物，最早發現的是金製劑，但由於效果也不好，所以目前已經很少使用。接下來陸續發現有類似功能的藥品，包括了奎寧藥品(hydroxychloroquine)、methotrexate、磺胺劑 (sulfasalazine)、D-penicillamine、艾炎寧(arava)及環孢黴素。根據大型的研究顯示，其中以methotrexate 高劑量及磺胺劑，還有以腫瘤壞死因子抑制為標的的生物製劑，如恩博(ENBREL)及復邁(HUMIRA)，效果較佳。但似乎只有生物治劑真正能防止關節變型，尤其對脊椎性關節炎，生物製劑療效更為突出。
  至於手術治療較少使用，主要是將已經嚴重破壞的關節置換，以止痛及恢復功能。