皮膚科 王修含醫生

皮膚在經過汽化式磨皮雷射(ablative resurfacing laser)治療後，可能會因發炎後色素沉澱(post-inflammatory hyperpigmentation, PIH)，而造成「反黑」的現象，已是病患與醫師眾所週知的問題。但另一個問題則罕見得多，也就是雷射後色素脫失(post-laser hypopigmentation)，亦即俗稱的「反白」。 

圖：此為白種女性，為了去除皺紋，使用二氧化碳磨皮雷射治療後，嘴唇周圍出現變白的色素脫失反白區域。引用自德國醫學期刊Hautarzt. 2004 Aug;55(8):746-8.

磨皮雷射術後可能發生的狀況

磨皮雷射(resurfacing laser)是在1990年代初期才被廣泛使用，術後可能的狀況，依照持續時間的長短可分為三類。

輕度：術後泛紅、發炎後色素沉澱(反黑)，約數週至數個月可消失。

中度：色素脫失(反白)，通常在兩年內會消失，但可持續更久的時間。

重度：肥厚性疤痕，可能形成永久性的疤痕。

反黑與反白的形成，與膚質有關，通常膚色較深者，較容易反黑或反白。除了上述情況外，也可能有傷口感染、粟粒腫(milia)、搔癢、痤瘡型皮疹(acneiform eruptions)、接觸性皮膚炎等併發症。

發生反白的機率

利用紅寶石雷射(ruby laser)等色素性雷射施打皮膚，因為這種雷射是直接破壞黑色素細胞，所以造成反白的機率較高。

相對之下，利用汽化性雷射，如鉺雅各(Er: YAG)雷射、二氧化碳(CO₂)雷射，在磨皮(dermabrasion)後發生反白的機率就小得多。根據國外不同的醫學文獻，其發生率最低只有1%，最高則為20% (Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.)。

本文之討論，僅限於磨皮雷射術後造成的色素脫失(反白)。

反白的成因

儘管目前的醫療科技已很發達，雷射術後反白的詳細分子生物學機轉目前仍不清楚，但有些相關因素已大致了解。

磨皮雷射造成反白的因素，與患部膚質有關(也就是俗稱的「體質」)，因為該部位的黑色素細胞形成黑色素的生理功能不健全所致(詳見後述「形成反白的病理機轉」)。

非磨皮性雷射(如色素性雷射)造成反白的情況，則另與使用雷射的波長(紅寶石雷射比銣雅各雷射Nd:YAG laser易發生反白)、雷射使用的能量(最常發生在施打能量過強的紅寶石雷射)相關。

即使在相同能量下，相同病患接受同一個醫師在不同時間治療，也可能會有不同的反應。

因為反白的發生與體質有關，所以不同人種發生反白的機率也不同。在台灣磨皮雷射術後產生反白的機率很低，因此這個名詞與現象很少被討論，即使醫師在術前告知此可能狀況，此訊息也常被病患忽略。

由於反白是個與體質有關的機率問題，並非每位病患與施打雷射的醫師，都會遭遇磨皮雷射術後反白的情形。

形成反白的病理機轉

磨皮雷射術後造成反白的原因與紅寶石雷射不同，紅寶石雷射是針對黑色素細胞來破壞，若黑色素細胞已被雷射徹底清除，就會造成永久性的反白。

但磨皮雷射是讓組織內的水分吸收光束能量，造成汽化磨皮的效果，並不是針對黑色素細胞來摧毀，理論上很難理解為何會發生反白？所以一般常以「體質」來解釋。

這個「體質說」的謎底在2001年終於揭曉：

在2001年有美國醫師對磨皮雷射術後，發生反白的病患進行研究，發現反白的發生，與病患皮膚內黑色素細胞(melanocytes)的功能不健全有關，這可以解釋先前所謂的「體質因素」。這些研究人員發現磨皮雷射後的反白區域，是因為黑色素細胞合成黑色素(melanin)的能力 (melanogenesis)不足，而不是黑色素細胞受到摧毀(destruction)。這個研究結果，使得反白的治療露出曙光：只要能刺激病患的黑色素細胞，使他們恢復正常的生理功能，就可以治療反白！(Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.)

圖：磨皮雷射術後反白部位的皮膚切片組織染色圖，反白區域的黑色素細胞未遭破壞，但功能不健全，無法順利產生黑色素。

圖A-D：針對黑色素的 Fontana–Masson染色。

表皮層的黑色素缺損(如A,B圖)或減少(如C,D圖)，但表皮層與真皮層之間的黑色素細胞數量只有輕微變少(如E圖)或完全正常(如F,G,H圖)。

引用自Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.

反白出現與持續的時間

磨皮雷射術後反白，最快在術後3個月逐漸明顯，一般通常在術後半年才會出現(通常在術後反黑與泛紅消退之後發生)，而且可持續長達兩年，少數案例可超過兩年(持續的時間與黑色素細胞何時恢復正常的生理活性有關)。

以前有人認為「反白在術後3-6個月就會消失，若不消失則為永久性的色素脫失」，這是個錯誤觀念！此說法在時序上是有問題的，因為反白是術後約半年才會出現的問題，而且若患部的黑色素細胞功能不正常，這個狀態可能持續數年。

反白會消失嗎？

磨皮雷射術後的反白一般在兩年之內會消退，但可能持續更久的時間。因為磨皮雷射是在1990年代初期才大量被臨床醫師使用，在2001年之前，磨皮應用尚不滿十年，因為醫界缺乏這方面的經驗，磨皮雷射術後的反白，曾經一度被認為是永久性的問題。

【白種人的研究】在2001年，美國醫師發表對磨皮術後反白的病理學研究結果，發現反白未必是永久性的，在觀察或治療一段時間後，皮膚的黑色素細胞會趨於正常化，即可恢復原本的膚色。(Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.)

【黃種人的研究】在2005年，韓國學者針對190位接受鉺雅各雷射大面積磨皮的術後病患統計，有13.7%的人發生色素脫失的現象。這些病人之中，85%會在一年之內恢復正常，15%則需一年以上的時間，持續追蹤一年以上的時間後，皆可恢復正常膚色(Lasers Surg Med. 2005 Jan;36(1):47-51.)。

如何治療磨皮雷射術後的反白？

治療反白最重要的原則就是「時間」與「耐心」(TIME and PATIENCE--這是一位美國醫師的描述，精準地指出處理反白的最重要概念，請參閱參考文獻8.)，只要時間夠久，防晒做好，不一定需要過於積極的治療。茲將相關的各種治療方式整理如下：

1. 防晒

反白的病理機轉是因患部皮膚的黑色素細胞功能不足，無法與正常皮膚協同作用，產生足夠的黑色素，這些不正常的黑色素細胞要恢復正常生理功能，可能需要長達兩年的時間，所以絕對要避免晒太陽，在減少干擾的情況下，靜待它們恢復正常。

2. 遮瑕膏

在黑色素細胞恢復正常功能以前，可使用遮瑕膏之類的化粧品蓋住反白區域，配合塗抹防晒乳。

3. 光化學治療(photochemotherapy)

利用塗抹psoralen之類的感白藥物，配合特殊波段的紫外線A光，以PUVA的方式治療反白區域。

圖：這是白種女性，左圖為治療前，右圖為使用光化學治療25次之後，已有50-75%的反白區域恢復膚色。

引用自Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.

4. 使用準分子雷射(Excimer laser)

在2004年，德國醫師使用準分子雷射 (例如XeCl laser)，以特殊的紫外線波長治療反白區域，有極佳的治療效果。

圖：此為白種老年女性，左圖為準分子雷射治療前，可見到嘴唇周圍有二氧化碳雷射磨皮治療後，發生反白的區域。右圖為使用準分子雷射經過3個月，共治療26次之後，口周的色素脫失反白區域已完全恢復正常。引用自Hautarzt. 2004 Aug;55(8):746-8.

5. 低能量雷射(low level laser therapy, LLLT)

因為反白與黑色素細胞功能不足有關，可嘗試使用低能量雷射(low level laser therapy, LLLT)，如氦氖雷射(He-Ne laser)來刺激黑色素細胞，使其恢復正常的生理活性。

6. 外用藥

在美國，有些醫師會建議病人嘗試使用「醫立妥」(Elidel, pimecrolimus)之類，原本用來治療白斑(vitiligo)的藥物塗抹反白區域(參見參考文獻8.) ，但仍需要耐心治療。

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參考文獻：

1.   Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20. Laser resurfacing-induced hypopigmentation: histologic alterations and repigmentation with topical photochemotherapy. Grimes PE, Bhawan J, Kim J, Chiu M, Lask G.

2.   Lasers Surg Med. 2005 Jan;36(1):47-51. Analysis of hyperpigmentation and hypopigmentation after Er:YAG laser skin resurfacing. Kim YJ, Lee HS, Son SW, Kim SN, Kye YC.

3.   Hautarzt. 2004 Aug;55(8):746-8. Excimer laser. Treatment of iatrogenic hypopigmentation following skin resurfacing. Raulin C, Greve B, Warncke SH, Gundogan C.

4.   Plast Reconstr Surg. 2002 Jan;109(1):308-16; discussion 317-8. Prevention and treatment of side effects and complications of cutaneous laser resurfacing. Alster TS, Lupton JR.

5.   J Oral Maxillofac Surg. 1999 Jul;57(7):837-41. Diagnosis and treatment of postoperative complications after skin resurfacing. Demas PN, Bridenstine JB.

6.   Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000 Nov;16(6):417-26. Complications of laser resurfacing and their management. Sullivan SA, Dailey RA.

7.   Arch Facial Plast Surg. 2008 Jul-Aug;10(4):238-43; discussion 244-5. Long-term results of carbon dioxide laser resurfacing of the face. Ward PD, Baker SR.