前言:
我的皮膚科門診偶爾會遇到病人同時服用中草藥的情況,
本文中的馬兜鈴酸也曾有人拿來治療皮膚病。

對於中草藥的療效,由個人的生活經驗來看,我是持肯定態度的。
只是中藥和西藥一樣,也可能會出現嚴重的副作用,使用上必須謹慎。
謹以此文提供參考。
(註:西藥亦可能出現腎毒性,造成洗腎,轉錄本文之用意並非貶損中草藥之價值。)
                                                                               by  台大皮膚科 
王修含  醫師


本文轉錄自腎臟專科鄭宏益醫師的部落格

「腎臟~聖戰☏⑨①①」


談「馬兜鈴酸腎病變」之腎衰竭

2007/01/03 12:16

中藥是安全的嗎?                    


尿毒症的盛行率與發生率


國內需洗腎末期腎病患者達五萬人。


國人尿毒症盛行率為每百萬人口一千四百人,全球僅次於日本,因尿毒症死亡人數也僅次於美國。


台灣末期腎病的盛行率與發生率幾乎高居世界之冠,超過很多歐洲國家兩倍以上。


每年新增個案多達六千人,平均每年增加12-15%的病人。


什麼是『中草藥腎病』?什麼是『馬兜鈴酸腎病』?


『中草藥腎病』等同『馬兜鈴酸腎病-AAN


中藥是安全的嗎?


早期的尿毒症八成是慢性腎小球腎炎,更令人驚訝的是有10-20%的尿毒症是因服用中草藥造成的間質性腎炎。到今天約只有1/3半的尿毒症病人是源於慢性腎小球腎炎,有1/3是糖尿病人。


2005年台灣新發生尿毒症的成因:


1.糖尿病【糖尿病腎病變】      39.2 %


2.腎絲球腎炎(蛋白尿)               26.8 %


3.間質性腎炎  (腎毒性藥物,如止痛藥、有止痛藥、不明成份減肥藥或中草藥 6.9 %


4.高血壓                                      2.9%                                  


5.不明原因        


華人一向迷信中草藥,五千年的博大精深文化衍生出的中草藥,常被當作是惡疾最後的救命丸,更甚者病人常認為中草藥絕無副作用,因中草藥不像西藥有列出適應症及副作用。

沒有講、沒有寫,經自由心証就表示中草藥沒有副作用。


其實藥即是毒,所有藥品都有副作用;其藥性與毒性,與藥物使用的劑量及期間有關。


什麼是『中草藥腎病』?


中草藥災難性藥害的起因 19905月至19925月年輕婦女服用含有中草藥成分的減肥藥後,發生快速進行性纖維化間質腎炎的病例。


首先在1993年被提出,比 利時的 醫師報導,發現一家減肥診所誤將含有馬兜玲酸 ( 一种己知的腎毒素 )的中藥廣防己 ( Aristolochia fanchi )代替了原藥方中無毒的粉防已 ( Stephamia tetrandra ) 使用,結果先後造成 100 多例所謂中草藥腎病”( Chinese herbs nephropathyCHN )


該國的所有病例 (105 )都發生在誤用中草藥的同一家診所。


其典型的臨床表徵包括不明原因的腎衰竭,血壓正常或稍偏高,相對於腎功能不全之程度,貧血較嚴重,無或輕微蛋白尿,無顯著尿液沈渣。


雖然停藥,腎功能仍快速惡化。


馬兜鈴酸


至少含有六種構造不同的化學物質,其中以Aristolochic acid I, (AAI) Aristolochic acid II, (AAII)最為重要。


早期的動物實驗顯示馬兜鈴酸顯著的增強吞噬細胞的吞噬功能,提高動物抗菌能力和免疫功能也有抗癌作用,用於治療各種感染症,皮膚病,提升腫瘤病人的免疫力,和腫瘤病人化學治療後的白血球減少。


曾用來治蛇咬傷、關節炎、痛風。      


但在人體施行臨床試驗,不見上述療效。


為何減肥藥及治酸痛的中草藥內,常含馬兜鈴酸呢?


由中草藥藥理學來看,馬兜鈴酸的效用包括利尿、減肥、保養補身、降火、保肝、腎病、風濕病、關節酸痛、心臟病、皮膚病、降血脂、清肺、氣喘痰多、感冒、失聲、腸胃病、性病、膀胱炎、婦科疾病等,在中藥界使用相當廣泛。


含 馬兜鈴酸的中草藥不少,已知馬兜鈴科馬兜鈴屬的中藥材如:關木通、廣防已、青木香、天仙藤、朱砂蓮、尋骨風、青香藤、南木香、通城虎、假大薯、淮通、管南 香、鼻血雷、白金古欖等,以及馬兜鈴科細辛屬的中藥材如:細辛、黃細辛、花臉細辛、召葉細辛、杜衡、金耳環等,都含馬兜鈴酸。


中藥方劑「龍膽瀉肝湯」所用的木通,有時採用關木通,因此在大陸曾造成多人腎衰竭的事件。


這帖保肝利濕的方劑在國內的使用也很普通。


有中醫師因長期服用GMP藥廠的合法科學中藥「龍膽瀉肝湯」而導致腎衰竭須終生洗腎。


長庚醫院中醫分院:龍膽瀉肝湯的效用是「瀉肝膽實欠,除下焦濕熱」,包括急性肝炎、膽炎、結膜炎、腎盂炎、子宮內膜炎等都是適應症。


中草藥腎病


其實一種中草藥而有不同藥名;或同藥名卻有數種不同中草藥,常發生張冠李戴的事情。藥名混亂造成誤食


廣防己含馬兜鈴酸,具細胞毒性造成腎間質細胞缺血及纖維化,可引起急性腎衰竭或慢性腎衰竭,其致病機轉與服下的馬兜鈴酸劑量及服藥期間,有密切關聯。 


國際上對含中藥的管理


波蘭、日本、中國等國家報道木通中毒致腎損害提出的所謂中草藥腎病 ( Chinese herbs nephropathy )


19998月,英國首次報導2例用關木通替代了川木通所致的特異性腎病。


1999年英國兩例因治療濕疹而服用關木通草藥者發生中草藥腎病。


19997月英國也禁售。


隨後加拿大、澳大利亞和德國也相繼禁售。


20007月美國FDA禁止馬兜鈴屬草藥進口,並收回市場上含該類成分中成藥,實施對進口藥材及其製劑是否含有馬兜鈴酸成分的檢查。


美國的禁令像一道骨牌,旋即法國,西班牙,埃及等十多個國家紛紛做出相應禁令。


1964年中國吳松寒醫師在江蘇中醫雜誌發表2例木通所致急姓腎衰竭報告


應用大劑量木通能使腎衰竭而死中毒死亡病例:


35歲,因扭傷腰痛,自購木通二兩二錢,煎湯頓服,服藥后腰痛加劇,尿量逐漸減少,眼眨發脹,頭暈、頭痛,厭食、嘔吐,神疲,繼而出現無尿,大便溏黑。煩躁,上下肢有不規則抽搐,神志時清時糊。


經十天搶救無效腎功能衰意而死亡。(摘于洪用森等<<應用大劑量木通能使腎功能衰竭而死>>浙江中醫雜誌 )


木通中毒性腎損害患者還常有迅速發生的貧血。文獻16例測血色素,中、重度貧血8(50%)。本組例2、例1分別呈中、重度貧血。此外,本病患者血壓多正常或輕度升高。


木通中毒的毒理成份尚不明確。文獻報道的病例多數未注明木通類別,而國內民間流行的多爲關木通。


已知關木通含馬兜鈴酸ABD


其中馬兜鈴酸A對離體兔腎血管有一定收縮作用。這是否可用來解釋本病比較突出的腎小管功能障礙值得研究,因爲腎血流分佈的特點決定了腎小管間質較易遭受缺血性損傷。


馬兜鈴酸腎病 AAN


AA的中藥很多,包括關木通、廣防己、青木香、天仙藤、馬兜鈴、尋骨風、朱砂蓮等10餘種。


大陸已知病例中,急性AAN主要是服大劑量關木通煎劑引起,而慢性AAN及腎小管功能障礙型AAN則主要由服含關木通、廣防己或青木香的中成藥致成,其中最主要的中成藥是龍膽瀉肝丸,可能與其應用廣泛相關。


臨床表現
1.
急性馬兜鈴酸腎病 : 急性AAN常在短期(甚至一次)大量服用含AA中藥後發生。


臨床表現主要為少尿或非少尿性ARF, 可伴腎性糖尿。


還常有腎外表現,如消化道症狀噁心、嘔吐,血液系統表現貧血、血小板減少,肝功能損害及神經系統異常(視聽力障礙、震顫)等。


2. 慢性馬兜鈴酸腎病


患者多在持續或間斷小量服用含AA藥物後出現症狀,主要為慢性腎小管-間質腎病表現。


尿化驗呈腎性糖尿及輕度蛋白尿,低比重及低滲透壓尿,腎功能呈進行性損害,但進展速度不一。


部分患者進展快,半至1年進入終末腎衰竭,部分患者隱襲進展,10餘年才達尿毒癥。常伴貧血(貧血出現較早)及輕、中度高血壓。超音波常發現腎臟縮小,且雙腎大小可不對稱(長徑相差1cm以上)。


3.腎小管功能障礙型


患者常於間斷小量服含AA藥物後數月出現症狀,主要表現為腎小管酸中毒和(或)Fanconi綜合症(糖尿、胺基酸尿),同時伴腎小管濃縮功能障礙,而血清肌酐及尿素氮基本正常。


馬兜鈴酸腎病


上面三型AAN的表現可有一定重疊,如少數急性或慢性AAN病人能伴隨出現腎小管酸中毒。


另外,此三型AAN間也存在一定轉換,最常見者為重症急性AAN向慢性轉換,或腎小管功能障礙型AAN病人半年後轉換成慢性AAN 


 治療


AAN目前尚無成熟治療方法。


比 利時 醫師Vanherweghem等曾用類固醇治療慢性AAN故證實類固醇在延緩慢性AAN進展上有效。這是很有前瞻性對照研究。 Vanherweghem JL. et al., AJKD 1996;27:209-15


類固醇治療的適應證及具體用藥方案(始量多少、如何減量、維持多久)目前尚無定論,仍需摸索。


預後


1981年德國學著發現馬兜鈴酸能引起基因突變。


1982-1988年間Mengs及其同事相繼發表論文,證明在鼠類具有強烈致癌作用,只要連續使用三週至三個月,就會產生胃癌,以後陸續有引起淋巴癌和肺癌的報告發表。


在慢性馬兜鈴酸腎病換者,中草藥腎病變病人洗腎後,觀察一段時間,發現約八成病人確實數年後併發癌症,以泌尿系統移行性細胞癌(膀胱移行上皮細胞癌及腎盂癌)居多。


慢性AAN患者若出現明顯的血尿,即應高度懷疑泌尿系癌症,而須進一步檢查。


衛生署公告: 我國衛生署及毒藥物醫學界於民國9211月初疾呼禁用含馬兜鈴酸中藥,並註銷50張中藥証,彼時人心惶惶確實引起民眾一陣恐慌。 


衛生署中藥委員會:


行政院衛生署中藥委員會召開記者會時,展示含馬兜鈴酸的關木通及未含馬兜鈴酸的川木通供民眾辨識。


但連GMP藥廠,健保給付的合法中藥,製作過程都發生差錯,國人服中草藥時須戒之慎之


已經在洗腎了,吃中草藥沒關係吧?


尿毒症病人說: 我服的這些中草藥又不是治腎臟的。


其實中草藥內的電解質如鉀離子及污染的重金屬,常造成病人身體的不適及死亡。


鉀離子是存在於植物根莖葉中的一種成分,只要是濃縮的中草藥,鉀離子的含量都很高。


鉀離子具強烈的心臟毒性及肌肉麻痺作用,尿毒症病人,無法將鉀離子由尿中排泄,故堆積在體內,血液中鉀離子濃度超過7meg/L時,就可能引起心臟麻痺死亡,故尿毒症患者服中草藥未蒙其利先受其害。


行醫經驗之所見()


一位貴婦年約五十歲因健康檢查發現Cr 5.6,自認是一位美食專家從不亂吃東西。也否認近幾個月以來曾吃止痛藥或中草藥


經醫師仔細問診下該名女病患有長期喝能量水(礦泉水)之習慣。


經腎臟切片證實為慢性間質性腎炎。高度懷疑與中草藥腎病或是馬兜鈴酸腎病有關。


行醫經驗之所見()


一位少女年約十七歲因健康檢查發現為Cr 2.6及貧血。


經醫師仔細問診下,該名女病患有長期服用豐乳丸之習性, 由媽媽提供的


經腎臟切片證實為慢性間質性腎炎,高度懷疑與中草藥腎病或是馬兜鈴酸腎病有關。


行醫經驗之所見()


一位年約三十歲未婚女性,近日因頭暈、噁心到院檢查,發現Cr 4.6,有貧血。


經醫師仔細問診下,該名女病患曾喝過由母親旅遊從某農莊泡製之鹿茸酒(但是該母親有喝卻沒事)。


經腎臟切片證實為慢性間質性腎炎。高度懷疑與中草藥腎病或是馬兜鈴酸腎病有關。


結論


含馬兜鈴酸 (aristolochic acid, AA)的中草藥可引起腎損害。


急性腎衰竭(ARF)病例是大陸吳松寒1964年最先報導,由服大劑量木通煎劑引起。


慢性進行性腎衰竭病例卻為比利時學者Vanherweghem 1993年最早報告,是服含廣防己的減肥藥造成。


國外常將此病稱為中草藥腎病,該命名顯然不妥,國內學者建議將其稱為馬兜鈴酸腎病 (aristolochic acid nephropathyAAN)  



接觸含馬兜鈴酸類之中草藥的人,可以出現各種輕、中、重度或無腎病變之結果(? 個人體質?)


服用中草藥多久才會引發中草藥腎病,並不能確定(數周、數月或數年都有可能;甚至只服過幾帖藥也有可能)


即使經合格中醫師處方或合法科學中藥,仍非絕對安全無害的。(常因中草藥發生誤認而張冠李戴或製作過程發生差錯)



不要抱著有病治病、無病強身之錯誤進補觀念,而造成自己的遺憾。


對第四台或地下電台的藥品廣告,其成分不明,也許含有止痛藥、馬兜鈴酸、重金屬等,常引起肝腎中毒,要小心。

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