皮膚科 王修含醫生

可治療白斑、乾癬的光化學治療(photochemotherapy)-PUVA

台大皮膚科  王修含 醫師

**本文改編自台大醫院皮膚部光線治療中心皮膚科醫師訓練教材：
「光能療法簡介」，初稿於2005年12月，由王修含醫師編輯，該教材並經蔡呈芳醫師審定。

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光化學治療 (Photochemotherapy)是利用光敏感劑psoralen(中文譯名：補骨脂素、補骨脂內酯)，搭配紫外線A光(UVA，為長波紫外線)，進行的皮膚科疾病治療方式，故簡稱為PUVA（取Psoralen之字首，結合UVA而成的名詞），又稱為「長波紫外線光化治療」(PUVA, 8-methoxypsoralen and UVA treatment)。常用於治療白斑(vitiligo)、乾癬(psoriasis)、嚴重的全身性濕疹(generalzied eczema)，亦可用於較罕見的疾病，如皮膚T-細胞淋巴癌(Cutaneous T-cell Lymphoma)、蕈狀肉芽腫(mycosis fungoides, MF)與「急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹」(PLEVA, pityriasis lichenoides et varioliformis acuta)之治療。此外，許多血液癌症需使用異體骨髓移植才可治癒，但此法常見的主要併發症為急性移植體對抗宿主疾病(acute GVHD)，若此病變主要發生在皮膚，亦可考慮使用PUVA治療。

UVA的光源來自特殊的紫外線照射機器，以全身性照射為例，可使用Waldmann UV8001K之機型，照射A波段紫外線(UVA)，而感光劑psoralen則可採用口服與外用兩種方式，一般全身性治療多採用口服，而局部治療則可利用外用塗抹法，感光劑使用方式與療效有關，在統計上，口服的療效約為56%，而外用則為45%。

 
圖：Waldmann UV8001K紫外線A光照光機，左為機器外觀，右為機器內部紫外線燈管。

光敏感劑psoralen(補骨脂素、補骨脂內酯)是由植物補骨脂 (Psoralea corylifolia)的種子提煉而得，
此植物之照片可見於
http://plant.climb.com.tw/modules/mediawiki/index.php/Psoralea_corylifolia

此藥劑學名為methoxsalen，又稱為8-methoxypsoralen，簡稱8-MOP，詳細資料附於本文之後，原始資料由台大醫院藥劑部提供，通常製成每顆10mg的錠劑。
methoxsalen藥劑外觀：
 
(圖片由台大藥劑部提供)

噁心是口服感光劑最常見的副作用，若出現嚴重的噁心症狀，可間隔半小時分次給藥，或少量進食、喝牛奶、喝薑糖，或給予止吐劑，可避免此症狀。長期使用PUVA的副作用包括皮膚老化、皺紋、皮膚乾燥、雀斑與曬斑、皮膚癌、白內障，因此在治療過程需採取防曬措施，保護正常的皮膚與眼睛，在治療之後，亦需持續採取此措施12至24小時以上，尤其不可忽略眼部的防曬，可配戴合適的護目鏡，以避免白內障的副作用。

一般的PUVA 治療流程：
1. 口服光敏感劑(oral PUVA)
服用psoralen後約一到兩個小時照光。
服用劑量：
體重<40kg , 服用20mg
體重40-60kg, 服用30mg
若明顯噁心，可隔30分鐘分次給藥，或light meal，或給予止吐劑，或服用薑糖等。
起始劑量為0.1J/cm2，每次加0.1J/cm2，出現發紅反應(erythema)後維持劑量。
註：所謂的「發紅反應」，並非立即出現的紅，而是數小時(4-6hr)之後遲發性的泛紅現象。

2.局部塗抹光敏感劑(topical PUVA)
 一顆Psoralen(10mg)泡70mL清水，患部外側於照光前，塗抹高係數防晒乳或氧化鋅(ZnO)，以保護不受紫外線傷害。患部塗擦塗藥水後，等30分鐘開始照光。
起始劑量為0.1 J/cm2，每次加0.1 J/cm2，erythema後維持劑量。

各種疾病的PUVA治療分述如下：
一、白斑的PUVA治療
A. PUVA治療白斑之機制
1. PUVA 對體外培養的人類黑色素細胞之作用
(1) 抑制細胞DNA與蛋白質之合成
(2) 減少epidermal growth factor receptor (EGFR) 之表現
(3) 減少 vitiligo-associated melanocyte antigens (VAMA)
(4) 刺激酪胺酸酶(tyrosinase)之活性

2. PUVA 對白斑之作用
(1) 刺激黑色素細胞由毛囊處再生
(2) 減少穩定性白斑病灶處的epidermal Langerhans cells

3.  PUVA作用於白斑之機制
(1) 刺激角質細胞釋放inflammatory mediators
(2) 作為黑色素細胞的生長刺激因子melanocyte growth-stimulatory factors (MGSF)
(3) 該因子可進一步加強毛囊處殘留黑色素細胞的增殖
(4) 破壞黑色素細胞膜上的VAMA 表現
(5) 破壞表皮的Langerhans cells
(6) 抑制antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity的作用

B. 白斑病灶的恢復過程
(1) 白斑病變經過PUVA照射後，hair follicles 的outer root sheath (ORS) 處之黑色素細胞會活化並增殖。
(2)這些活化增殖的黑色素細胞會沿著ORS會向上移動到表皮形成perifollicular pigment islands。
(3) 最後移動到hair matrices產生黑色素。
(4) 因此白斑病人色素恢復之過程應包括黑色素細胞之activation、proliferation、migration與melanogenesis (functional differentiation)。


二、PUVA治療乾癬之機制
1. 抑制活化的T淋巴球細胞表面分子之表現，包括：LFA-1, VLA-4, CD4, CD8 and CD25 (IL-2R)
2. 直接的淋巴球毒殺作用 (lymphotoxic effects)
3. 可減少表皮的 CD3+ T-cells


三、以PUVA治療蕈狀肉芽腫(MF)與「急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹」(PLEVA)
採用口服光敏感劑的方式，起始劑量為2.5 J/cm2，需考慮皮膚顏色與紫外線的反應，即Fitzpatrick skin type。
例如：就蕈狀肉芽腫，皮膚屬Skin type III的病患，可由1.5J/cm2開始。
(註：若為紅皮症(erythroderma)，則視為skin type I)

增加劑量的方法：
若每週照兩至三次，每次增加0.5 J/cm2。
若採11011 regimen，每兩次加0.5-1.0 J/cm2，直到erythema or 15 J/cm2。

參考資料：
1. 台大醫院皮膚部  蔡呈芳醫師臨床經驗
2. 台大醫院藥劑部  藥物資訊網站 http://www.ntuh.gov.tw/phr/intergrate.aspx
2. J Invest Dermatol. 1992;98:734-40.
3. J Biomed Sci. 2002;9:564-73
4. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 1999;15:22-7.
5. Bone Marrow Transplant. 1999 Jan;23(2):151-5.

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附註：methoxsalen之藥劑資料
資料來源：台大醫院藥劑部  http://www.ntuh.gov.tw/phr/intergrate.aspx
聲明：商品名稱係指台大醫院目前(2010年)所用劑型名稱，未來可能會因採購因素而變更，並不代表此商品為該藥物之最佳或唯一選擇。

藥品詳細資料
藥品外觀
學名	Methoxsalen
藥品八碼	SOR4SI37
商品名	Sorialen F.C. Tablet 10 mg/tab
商品中文名稱	速立寧膜衣錠
別名	8-MOP, methoxypsoralen
劑型	膜衣錠
藥理分類	XX. Dermatological Preparations  7. Antipsoriatics
常用劑量	Initial dose is based on the body weight. Body weight　 < 30 Kg　 30-50 Kg　 51-65 Kg　 66-80 Kg　 Dosage　 10 mg　 20 mg　 30 mg　 40 mg　 Maintenance dose is determined by the patient′s schedule of UVA exposure.
剝半或磨粉
衛生署許可證適應症	牛皮癬、蕁常性白斑。
藥品異動
MAX DOSE
懷孕分級	C (懷孕分級說明)
禁忌	History of light sensitive disease states (lupus erythematosus, porphyria cutanea tarda, erythropoietic protoporphyria, variegate porphyria, xeroderma pigmentosum, albinism)
作用	治療乾癬，及其他需要照光治療之皮膚病
副作用	輕微發紅、水腫、疼痛、頭痛、噁心
注意事項	1. Patients must not sunbathe during the 24 hrs prior to 8-MOP ingestion and UV exposure. 2. Take with low fat milk or food to minimize adverse GI effect. 3. UVA-absorbing wrap-around sunglasses should be worn during daylight for 24 hrs after 8-MOP ingestion. 4. During PUVA therapy, total UVA-absorbing goggles must be worn. 5. Unless affected by disease, male genitalia should be shielded. 6. Bioavailabilities of tablets and capsules may be different. The dosage should be adjusted by the physicians with experience.
儲存方法	避光、室溫保存
參考文獻
健保藥品給付規定
藥商	瑞士藥廠股份有限公司
製造廠	瑞士藥廠股份有限公司(Taiwan)