皮膚科 王修含醫生

圓禿

台大醫院皮膚部  蔡呈芳醫師

圓禿在皮膚科門診，是很常見的禿髮原因，任何年紀都有可能，尤其是20-50歲。圓禿就是圓形禿髮，又名斑禿，俗稱「鬼剃頭」。除了頭皮，眉毛、鬍子和其他地方的體毛都有可能發生，但多數以頭皮最先發作。多數患者只在頭上出現有如硬幣大小一塊或多塊光溜溜的掉髮，在疾病初期輕輕一拔整簇頭髮掉落，但多數不痛不癢。有時患者會因為廣泛掉髮，最後殘存的頭髮只像田埂般點綴在頭皮上。更糟的是有百分之一至二患者會進展到全部頭髮，或全身毛髮掉光。這種情形尤其在青春期前後就發病的患者容易產生，在一項統計中，可達百分之五十會進展到全頭禿，其他如病程太久〈超過二年〉、周圍型掉髮、伴隨指甲變化、異位性體質、家族也有圓禿病史、或患者本身伴隨有其他自體免疫疾患或有抗甲狀腺抗體者，都屬於全頭禿的高危險群。抗體不一定一發病就出現，有時需反覆檢查。指甲變化以凹點最常見，其餘也可能出現指甲變薄、變脆、縱紋、包式凹痕(Beau line)及粗糙。

圓禿家族史由4到27%不等，與HLA組織抗原有關，如HLA DR4 DR5、DR11、DQ7容易發展成全頭禿及全身禿。

圓禿好發於年輕人，發生率每年每十萬人約有十七人，並不算少。其中家族史由4到27%不等，並無性別差異。至於為什麼會得圓禿，還沒有一個確定的答案。只知道圓禿是一種淋巴球攻擊自己成長中毛囊的發炎反應，使得毛髮不斷掉落。至於是何種因素啟動這種攻擊反應，並不清楚。少數患者之前有鏈球菌感染的現象，另外有些人則同時有免疫性貧血、甲狀腺疾病、白斑等自體免疫性疾病。其中16歲以下的圓禿，24%有甲狀腺病變，而一般則只有8%。有趣的是這些淋巴球似乎不喜歡攻擊白頭髮，因此白頭髮不容易掉，而形成著名的「伍子胥過昭關，頭髮一夜之間變白」現象，此原因一方面是毛囊黑色素細胞是淋巴細胞攻擊的標的，另一方面則是黑色素細胞刺激賀爾蒙(MSH)有消炎功能。雖然每次遇到經濟不景氣、社會性災難發生，或談到壓力問題時，都會有醫師提到壓力會引起圓禿，但目前醫學上並無法真正證實，因此這些說法目前只能視為應景之說，聽聽無妨，除非本身有精神方面的困擾，不必因此費心尋找生活中的壓力來源，自尋煩惱。掉頭髮不是患者的錯，平常心對待即可。

統計上百分之三十三至五十的患者是在一年內痊癒，整體來看百分之八十即使不經治療也會自行完全痊癒，因此不一定要治療。治療的目的在減少掉髮的速度，及加速毛髮再生。圓禿可分為掉髮期、休眠期與恢復期，治療應依照不同期的需求而設計。在治療上，根據掉髮的範圍及速度，會選擇局部每3到4周注射一次類固醇，或全身投予類固醇。至於塗抹類固醇，因發炎位置較深，一般效果並不理想，有時會引發毛囊炎。除此之外，也可每天塗抹二次濃度5%的minoxidil藥水〈2%minoxidil無效〉，或加上一天塗抹一次anthralin，濃度由0.25到1.0%。這些方式需要持續使用八到十二周，才可以看到新的頭髮長出來，如果都是休止期萎縮小毛囊，甚至要9到12月。外用塗抹主要是不方便，且有局部刺激。對於較嚴重的患者，則可採取局部冷凍療法，每二周一次，但自95年6月30日起，健保不再給付此種方式，主要是因為療效不明。到醫院接受紫外線〈ＵＶＢ、ＰＵＶＡ、準分子光〉照射的方式，但原則上健保也不給付，有效率約30%。另一種光照是採用波長600-1600奈米的偏光紅外線照射，主要是日本的報告，研究中每週一次或隔週一次局部照射，經過6到12次，約有近半數患者可加速生髮速度一倍，但有異位性體質者反應差，此種治療需要自費，台大醫院每次收費依照射範圍由400-1000元。紫外線照射主要副作用是局部曬傷，而偏光紅外線則會有局部溫熱感。局部免疫療法，可說是最後的手段，透過塗抹一些過敏物質，最初是使用ＤＮＣＢ〈dinitrochlorbenzene〉，但因有致癌的危險，目前已改用像是squaric acid dibutyl ester、Primulu obconica、diphenylcyclopropenone等物質，頭一次塗抹後兩週開始由低濃度逐漸往上，每週塗抹至局部出現輕度過敏性溼疹反應，之後持續治療到完全再生，約要6到12個月見效，大約有百分之四十的患者可耐受治療，而在接受六個月的連續治療後會長出至少50%頭髮，之後再逐漸減少塗抹頻率，每月一次持續半年到一年。免疫療法的生髮效果，最符合現在的實證醫學，然而對於全頭禿患者，往往長出來的部分並不完全，一旦停止，1/3患者辛苦長出的頭髮可能又會掉落。此種治療除去需每周就診的不便外，局部濕疹、癢感、形成水疱都頗為常見，至少50%出現，甚至有4成會出現自體激敏化，也就是在未治療處也產生濕疹或過敏現象。另外也會有淋巴結腫大及局部色素沉著或白斑現象。但上述的局部治療即使有效，也只能有局部效果，無法防止其他部位的持續掉髮，要全面性防止掉髮一般是用高劑量口服(6周、每周一次 40mg、每周兩次5mg betamethasone或每月一次)或住院點滴注射類固醇，約需要半年療程，但年紀較大、有高血壓、心臟病、糖尿病或肝功能異常、B型或C型肝炎帶原者不建議此種方式治療。高劑量點滴注射類固醇其它常見副作用還包括感染、高血糖、高血壓、腸胃症狀(消化不良、噁心、腹瀉)、精神症狀(躁動、失眠、興奮)、臉潮紅、關節積水、紅疹、心悸、頭痛、出汗、味覺異常、肌肉骨骼酸痛、月經失調等，但一般停藥後一兩天即可消失，但長期反覆治療也會引起白內障及滿月臉等副作用。理論上口服的環孢黴素較為安全，但需要自費使用，價格昂貴。另外也有合併methotrexate (MTX) 15-25mg及口服類固醇20mg的報告，約有6-7成患者效果良好，平均在3月後生髮，之後仍須持續治療半年以上，但停藥後約半數復發，再治療又會有效。如果單用MTX則有效性及生髮時間都是相差一倍。初次發病、病史在2年內、較年輕、無異位性、無指甲侵犯者，癒後較佳。最新的報告則是用生物製劑如efalizumab、alefacept，但費用高昂，一年高達50萬。